El siguiente post es presentado por Seguros LAFISE

Alguna vez te preguntaste si con tu póliza de seguro podrías estar respaldado en caso de accidente? La respuesta es sí… siempre y cuando la compañía de seguros ofrezca la cobertura y ésta venga incluida en la póliza que contratés.

Aquí es importante recordar que accidente no es lo mismo que enfermedad; por ende, si tu póliza es de vida con cobertura de gastos médicos por accidentes, únicamente te cubrirá los siniestros causados directamente de forma accidental.

Esto quiere decir que no están cubiertas las enfermedades comunes, malestares generados por gripes o padecimientos crónicos que ya te hayan sido diagnosticados.

Por esta razón, si lo que vos necesitás son chequeos de rutina, atención cada vez que te sentís mal, que te den seguimiento por alguna enfermedad crónica etc., entonces lo que debés buscar es una póliza de gastos médicos de salud.

Supongamos que que ya contás con tu póliza de vida y que ésta te incluye la cobertura de “Reembolso de Gastos Médicos por accidente,” hay un par de cosas súper importantes que necesitás conocer:

1. Qué es un accidente

Es toda lesión corporal traumática que es determinada por los médicos de una manera cierta y que se produce directa e independientemente de toda otra causa, por un suceso que DEBE SER: externo, imprevisto, involuntario, repentino y fortuito.

• Externo: cuando lo que ocurre no depende directamente de vos, un suceso de fuera.
• Imprevisto: ocurre sin que lo hubieses planeado.
• Involuntario: se hace sin intención.
• Repentino: no sabés en qué momento puede suceder.
• Fortuito: es un hecho que sucede de forma casual e inesperada.

2. Métodos de cobertura

Normalmente, en nuestro país, las compañías de seguro te ofrecen dos métodos para que hagás uso de esta cobertura: atenderte dentro de la Red Médica de tu aseguradora o bien, que solicités reembolso por los gastos en los incurriste para atenderte las lesiones del accidente.

¿Cómo funciona una Red Médica? La red incluye a los proveedores de la compañía con los cuales se tiene convenio para tu atención (hospitales o clínicas). Es un beneficio que la compañía te brinda para agilizar tu atención en caso de sufrir un accidente y, para evitarte que incurrás en un gasto.

Además, te ahorra el tiempo de realizar el trámite de reembolso con la aseguradora. Ahora bien, al ser un beneficio, la Compañía de Seguros debe tener la certeza de que tu padecimiento realmente fue a causa de un accidente para poder autorizar la atención. Es decir, si llegás con un dolor de estómago a un hospital de la Red y les decís que es porque comiste mucho postre, probablemente te indiquen que pagués vos tu atención y sometás a reembolso tus gastos (no parece que haya sido accidental todo lo que comiste, fue algo voluntario y previsto desde que empezás a comer más de la cuenta).

Por otro lado, recordá también que si tu accidente resulta muy grave, tu cobertura tiene un límite (monto asegurado) y si te pasás del mismo, la diferencia correrá por tu cuenta.

Ahora vamos a suponer que el accidente se dio porque ibas caminando y tropezaste con una piedra y caíste. Llegás a un hospital de la red y te autorizan la atención.

El beneficio funciona como un crédito entre vos y el centro médico, al brindarse la autorización de la atención, no debés realizar ningún pago al centro médico, pues la compañía se hace responsable del pago afectando la suma asegurada contratada, siempre y cuando se cumplan con todos los requisitos de la cobertura.

Si, por el contrario, vos preferís que te atienda el médico de tu preferencia y vos asumís los gastos al atenderte fuera de la red, debés realizar el pago inmediato por la atención brindada en el centro médico y posterior acudir a la compañía a interponer el reclamo para que te sea reembolsada la factura presentada.

Estos gastos (facturas) deberán estar soportados mediante constancia de atención del paciente y la causa por la cual fue atendido y recetas del médico tratante, las cuales deben ser razonables, usuales y acostumbrados para la región o zona donde fuiste atendido y estar directamente relacionados con la atención de la lesión cumpliendo con los requisitos solicitados y apegándose a las condiciones de la póliza contratada.

La cobertura de Reembolso de gastos médicos por accidente aplica para aquellos siniestros que sufrás cualquier día dentro de la vigencia de la póliza hasta agotar la suma asegurada.

Recordá siempre revisar las condiciones de su Póliza: Coberturas, Excluciones, Vigencia, Suma Asegurada, Beneficios adicionales, Costo de la prima, Fecha y formas de pago.

Además, es bien importante que conozcás los plazos que establece tu póliza para notificar el accidente o bien, para hacer uso de la Red Médica. Que no te de pena hacer todas las consultas que te hagan sentir respaldado y tranquilo con la póliza que contratés.

En caso de no contar con la cobertura de Reembolso de Gastos Médicos consultá con tu compañía de seguros si la podés contratar. Si ya la tenés ¡qué bien! Tenés un respaldo más y una preocupación menos.

Si tu póliza está contratada con Seguros LAFISE podés encontrar mayor información dando clic aquí.

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